.RU

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 14. 00. 27 Хирургия - страница 2




В «желтушной» группе чуть больше было больных с исходным уровнем билирубина выше 10 N (52,9%). Осложненное послеоперационное течение у пациентов в группе >10 N было у 22 (47,8%), в то время как у пациентов с уровнем билирубина < 10 N послеоперационные осложнения отмечены у 17 (41,4%) пациентов. В итоге анализа числа осложнений между этими группами нельзя утверждать о влиянии уровня билирубина на послеоперационное течение (р=0,36). Таким образом, у 87 пациентов с механической желтухой и у 14 «безжелтушных» больных, после ПДР, нами не отмечено достоверного влияния дренирования желчного дерева (р=0,64) и различной степени выраженности гипербилирубинемии (р=0,36) на частоту возникновения послеоперационных осложнений. Отсутствие разницы в частоте послеоперационных осложнений, по-видимому, обусловлено предоперационной подготовкой в виде разгрузки желчной гипертензии у большинства больных. Оперативное вмешательство было осуществлено при достижении уровня билирубина крови, как правило, до 7 - 10 норм.

Панкреатодуоденальную резекцию производили в двух вариантах: классическом (n=60) и пилоруссохраняющем (n=40). Одна пациентка, оперированная по поводу рака головки поджелудочной железы, не вошла ни в одну из этих групп, т.к. в анамнезе у нее была гастрэктомия по поводу рака желудка.

Пилоруссохраняющий вариант операции стали использовать с 1995г. Эту методику чаще выполнили у пациентов второй группы (46,5%). Пациентам первой и третьей группы пилоруссохраняющий вариант ПДР сделан был реже – соответственно в 33,3% и 38,5% случаев (табл.№ 5).


Таблица № 5. Варианты панкреатодуоденальной резекции


Диагноз
^ Варианты ПДР

Классический

Пилоруссохраняющий
РГПЖ



29 (64,4%)

15 (33,3%)

^ РБДС+ РДПК

23 (53,5%)

20 (46,5%)

РДОХ

8 (61,5%)

5 (38,5%)


ВСЕГО

60 (59,4%)

40 (39,6%)



Для определения влияния лимфаденэктомии на послеоперационное течение и выживаемость больных проведено проспективное исследование. С этой целью с 1995 г. стали дополнять панкреатодуоденальную резекцию лимфаденэктомией с удалением лимфоузлов I и II барьеров (рис.№1).








Рис. № 1 Схема лимфатических узлов поджелудочной железы

и периампулярной зоны


Подобный объем операции выполнен при 31 (30,7%) оперативном вмешательстве по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (табл. № 6).


Таблица № 6 ПДР в сочетании с лимфаденэктомией.


Диагноз

Количество больных

ПДР с ЛАЭ

ПДР

РГПЖ

23 (51,1%)

45

РБДС

4 (10,0%)

40

РДОХ

4 (30,8%)

13

РДПК

__

3

Всего

31 (30,7%)

101 (100%)



Этап лимфодиссекции выполняли после удаления панкреатодуоденального комплекса, что предполагало удлинение время операции, но эта разница в итоге была недостоверна (табл.№ 7).


Таблица № 7 Влияние лимфаденэктомии на длительность ПДР




^ Средняя

(ч.)

Стандартное

отклонение

Min - Max

(ч.)

р

Длительность операции без ЛАЭ

7,9

1,3

6-11,3



0,28

Длительность операции с ЛАЭ

8,4

1,1

6,7-10,5

Общая продолжительность

8,1

1,3

6-11,3



С целью профилактики послеоперационной гиперамилаземии и, как его следствие, панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза 65 (64,3%) пациентам раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны вводили «октреотид» по 0,1 мг каждые 8 часов накануне операции и далее после операции в течение 4,021,3 дней.

Реконструктивный этап выполняли на одной (n =51=50,5%) или на двух петлях тонкой кишки (n=50=49,5%). Формирование панкреатоеюноанастомоза является главным моментом реконструктивного этапа операции. На протяжении рассматриваемого периода были использованы несколько модификаций анастомоза. С целью анализа результатов были изучены показатели состояния паренхимы, диаметра протока.

Для проведения раннего энтерального питания с 2003 года выполняли подвесную еюностомию. Введение различных сбалансированных питательных смесей рассматривалось как действие, направленное на улучшение течения послеоперационного периода.

Удаленный панкреатодуоденальный комплекс исследовался на предмет определения точной стадии заболевания путем оценки характеристик самой опухоли и всех удаленных лимфатических узлов этой зоны.

Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем значимости  = 0,05 и достоверной вероятности р  0,05, а также при   0,01 и р  0,01. При анализе использованы: оценка связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, метод множительных оценок Каплана-Мейера для анализа выживаемости, регрессионная модель Кокса для цензурированных данных (мультивариантный анализ).


Непосредственные результаты лечения.

Неосложненное послеоперационное течение отмечено в 53,5% (n=54) наблюдений. У остальных 46,5% (n=47) больных в послеоперационном периоде возникли различные специфические осложнения (табл.№8).


Табл.№ 8 Характер послеоперационных осложнений.

Характер осложнений

Количество больных n (%)

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза

14 (13,9%)

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза

9 (8,9%)

Несостоятельность гастроэнтероанастомоза

4 (3,9%)

Перитонит

10 (9,9%)

Гастростаз

13 (12,9%)

Амилаземия

29 (61,7%)

Панкреатит

5 (4,9%)

Абсцесс брюшной

полости

7 (6,9%)

Летальность

4 (3,9%)


Наиболее часто в послеоперационном периоде выявляли амилаземию, которая была у 61,7% (n=29) пациентов, что было фоном для возникновения различных осложнений от клинически невыраженного панкреатита до панкреонекроза и несостоятельности панкреатического анастомоза. Уровень амилаземии колебался от 248 до 4350 Е/л (836,9±135,8). Различные осложнения отмечены у 19 пациентов из этой группы. Среди них панкреатит (5), несостоятельность панкреатокишечного анастомоза (8), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза (2), гастростаз (2). Однако у 10 пациентов в раннем послеоперационном периоде высокие показатели амилазы крови не имели какого-либо клинического проявления и не требовали дополнительного лечения.

Одним из характерных осложнений после ПДР является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, которая отмечена у 14 (13,9%) пациентов, из них только у 8 была амилаземия. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза возникла у 9 пациентов (8,9%) и проявилась у 3 больных клиникой перитонита, а у 6 – выделением желчи по контрольному дренажу из подпеченочного пространства. Анализ наблюдений показал, что несостоятельность гепатикоеюноанастомоза была обусловлена неблагоприятными условиями формирования соустья – относительно узкий и тонкостенный печеночный проток (n=5) и наличие выраженного холангита (n=4). Несостоятельность гастро - или дуоденоэнтероанастомоза была выявлена только у 4 (3,9%) пациентов в послеоперационном периоде. Трое пациентов повторно оперированы - произведена санация и дренирование брюшной полости.

Гастростаз – серьезное осложнение после ПДР, требующее комплексной консервативной терапии, отмечен у 13 (12,9%) больных. При этом следует указать, что у пациентов после панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка гастростаз наблюдается чаще, чем у пациентов с резецированным желудком. При классической панкреатодуоденальной резекции гастростаз осложнял послеоперационное течение в 2,8% случаев, а в группе с сохранением пилорического отдела желудка это было чаще - в 24,4% (p<0,05). Необходимо отметить, что назогастральное дренирование до 7-9 дней, назначение препаратов увеличивающих продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка - «мотилиум» - и внутривенных Н2 блокаторов - «квамател» - во всех случаях было эффективным для купирования этого осложнения.

В послеоперационном периоде умерло 4 (3,9%) больных. Из них 3 пациента были оперированы по поводу рака фатерова соска и 1 - рака головки поджелудочной железы. У одной пациентки, оперированной по поводу рака головки поджелудочной железы, причиной летального исхода был тромбоз печеночной артерии с множественными некрозами печени. Это была одна из первых панкреатодуоденальных резекций с освоением методики лимфаденэктомии. Необходимо отметить, что летальность 3,9% - это средний показатель за весь период наблюдения. С 1996 г выполнено 60 панкреатодуоденальных резекций без летального исхода (табл.№ 9).


Табл. № 9 Летальность после ПДР по годам.


Годы

1986-1995 г

1996-2006 г.

Всего

Число ПДР

41

60

101

Летальность

n(%)

4 (9,8%)

0

4 (3,9%)



Факторы прогноза развития послеоперационных

осложнений.

Наиболее частым и опасным осложнением после ПДР является несостоятельность панкреатокишечного анастомоза. В связи с этим анализ факторов прогноза развития послеоперационных осложнений будет касаться этого осложнения. С целью предупреждения и снижения уровня несостоятельности панкреатодигестивного соустья были проанализированы факторы риска. Для удобства их разделили на факторы патологического процесса (характер основного заболевания, состояние паренхимы поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока и др.) и факторы, связанные с операцией (оперативная техника, хирургический опыт, интраоперационное кровотечение и др.). Для этого использовали корреляционный анализ по 14 параметрам (табл. №10).


Табл.№ 10 Факторы, влияющие на развитие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (корреляционный анализ по Spearmen).


^ Используемые факторы

Spearman

R

T(N-2)

p -уровень

Заболевание

-0,28

-2,65

0,0096

Уровень альбумина перед операцией

-0,17

-1,5

0,14

Наличие желтухи перед операцией

-0,007

-0,06

0,94

Длительность желтухи

-0,016

-0,13

0,89

Продолжительность операции

0,098

0,64

0,53

Использование Сандостатина

-0,22

-2,04

0,045

Кровопотеря

0,1124

0,6597

0,51

Гемотрансфузия

0,22

1,36

0,18

Состояние паренхимы поджелудочной железы

-0,32

-2,35

0,023

Диаметр Вирсунгова протока

-0,298444

-1,65462

0,11

Сохранение пилорического отдела желудка

-0,11

-0,97

0,34

Вариант реконструкции

0,009

0,08

0,9

Гиперамилаземия в первые сутки после операции

0,399

3,67

0,0005

Продолжительность назогастрального дренирования

0,15

1,12

0,27


Полученные результаты свидетельствуют о том, что статистически значимое влияние на возникновение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза оказывали следующие факторы: состояние паренхимы поджелудочной железы (р = 0,023), уровень гиперамилаземии в первые сутки после операции (р = 0,0005), применение октреотида (р = 0,045), а также характер основного заболевания (р = 0,0096). Состояние паренхимы поджелудочной железы, по нашим данным, влияло на развитие несостоятельности ПЕА. Так при «мягкой» паренхиме поджелудочной железы несостоятельность ПЕА нами отмечена чаще, чем при «умеренной» ее плотности (р = 0,023).

Существенным фактором, имеющим прогностическое значение на возможность осложненного послеоперационного течения, являлась гиперамилаземия в первые сутки после операции (р=0,0005). Она была обусловлена реакцией поджелудочной железы на операционную травму, что увеличивало риск несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. С целью снижения секреции поджелудочной железы мы использовали синтетический аналог соматостатина – октреотид («Сандостатин»).

«Сандостатин» вводили 65 (64,3%) пациентам раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (табл. № 11) по следующей схеме: по 0,1 мг каждые 8 часов накануне операции и далее после операции в течение 4,021,3 дней.


Табл.№ 11 Категории больных с использованием

сандостатина после ПДР


Диагноз

n (%)

Рак головки поджелудочной железы

34 (52,3%)

Рак большого дуоденального сосочка

23 (35,3%)

Рак дистального отдела холедоха

8 (12,4%)

ВСЕГО

65 (100%)


Из всей исследуемой группы 36 (35,6%) пациентов сандостатин не получали и у 19 (52,8%) из них в послеоперационном периоде была отмечена амилаземия. Включение октреотида в послеоперационный комплекс терапии, по описанной выше схеме, привело к снижению уровня амилазы сыворотки крови в послеоперационном периоде (Рис.№ 3). В группе больных, получавших препарат, амилаземия отмечена только у 21 (32,3%) (р=0,029).






Рис.№ 3 Влияние применения октреотида на

гиперамилаземию


Среди пациентов «сандостатиновой» группы (n=65) в послеоперационном периоде, осложнения (послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреатического анастомоза) имели место у 11 (16,9%). Несостоятельность панкреатического анастомоза явилась причиной летального исхода у одного (1,5%) больного из этой группы. В контрольной группе пациентов (n=36), осложненное послеоперационное течение было у 12 (33,3%), с летальностью у 3 (8,3%) из них. Причиной летальности у одного из пациентов был панкреонекроз культи поджелудочной железы, а у 2 - несостоятельность панкреатического анастомоза. В то же время эта разница в количестве осложнений (16,9% против 33,3%) и летальных исходах (1,5% против 8,3%) была не достоверна (р=0,09 и р=0,11 соответственно).

Одним из факторов риска послеоперационной амилаземии и возможного осложненного послеоперационного течения является состояние паренхимы поджелудочной железы. При сравнении групп пациентов с «мягкой» железой четко видно, что у пациентов, где применялся октреотид в послеоперационном периоде амилаземию выявляли в 1,9 раза реже (р=0,007), а послеоперационные осложнения были в 2,2 раза реже (р=0,049), чем в группе пациентов, где этот препарат не вводился (табл №12). Летальность у пациентов с «мягкой» железой с применением сандостатина была 4,8% (n=1), против 27,2% (n=3) – без его применения (р=0,049).


Таблица № 12 Влияние сандостатина на послеоперационное течение в зависимости от паренхимы поджелудочной железы.


^ Состояние паренхимы поджелудочной железы

Применение Сандостатина

Без Сандостатина

n

Амилаземия

Осложнения

n

Амилаземия

Осложнения

Мягкая (n=48)

21

10 (47,6%)

5 (23,8%)

11

9 (81,8%)

5 (45,5%)

^ Средняя (n=35)

16

9 (56,3%)

2 (12,5%)

16

9 (56,3%)

5 (31,3%)

^ Плотная (n=31)

17

5 (29,4%)

2 (11,8%)

8

2 (25%)

2 (25%)



Наши наблюдения показали, что назначение сандостатина статистически достоверно (р=0,029) снижало уровень амилаземии в послеоперационном периоде, что снижало риск развития несостоятельности панкреатического анастомоза и других осложнений. Применение октреотида профилактировало развитие послеоперационного панкреатита, особенно у больных с «мягкой» паренхимой поджелудочной железы, у которых отмечено статистически достоверное снижение уровня амилаземии (р=0,007), количества осложнений (р=0,049) и летальных исходов (р=0,049).

Другая группа факторов риска развития несостоятельности связанна с операцией (оперативная техника, хирургический опыт, интраоперационное кровотечение и др.). О корреляции хирургического опыта с уровнем несостоятельности панкреатического анастомоза свидетельствуют и наши данные. В период внедрения и освоения техники ПДР несостоятельность панкреатического анастомоза была на уровне 40% (Рис № 4).




Рис № 4 Динамика частоты несостоятельности ПЕА


Развитие хирургической технологии этого вмешательства дало возможность нам снизить частоту несостоятельности этого анастомоза до 8,9%.


^ Ранняя нутритивная поддержка в профилактике осложнений после ПДР

Рак головки поджелудочной железы и периампулярной зоны нередко сопровождается развитием выраженной алиментарной недостаточности, что напрямую влияет на течение послеоперационного периода у этих пациентов. Для обеспечения адекватной питательной поддержки, особенно в раннем послеоперационном периоде, и с целью оценки эффективности его использования с января 2003 года у 14 пациентов было применено раннее энтеральное питание. В качестве контрольной группы ретроспективно были проанализированы 14 пациентов, после ПДР, которым проводилось полное парентеральное питание.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 51,2 года, а в контрольной - 54,1 лет. В группе с применением РЭП мужчин было 9, а женщин – 5 (соотношение составило 2:1). В контрольной группе соотношение было 1:1 (7 мужчин и 7 женщин) (Таблице № 13).


Табл. № 13 Распределение больных по нозологическим формам

в группах с различными видами нутритивной поддержки


^ Нозологическая форма

Вид нутритивной поддержки

РЭП

ППП

РГПЖ

5

4

РБДС

8

10

РДОХ

1

--

Всего

14

14


В протокол включали пациентов, перенесших ПДР и не имеющих абсолютных или относительных противопоказаний к применению РЭП. К абсолютным противопоказаниям относятся клинически выраженный шок, острую ишемию кишечника, кишечную непроходимость. Относительными противопоказаниями считали: частичную обструкцию кишечника, неукротимую диарею или рвоту, наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сутки и тяжелый послеоперационный панкреатит с амилаземией выше 2000 Е/л. Раннее энтеральное питание начинали через 12 часов после операции из расчета 10 мл/час в первые часы и прогрессивно увеличивали до 20 мл/час в первые сутки и далее до 40 мл/час во 2-е сутки и т.д. пока общий каллораж не достигнет уровня 20-25 ккал/кг в сутки. Параллельно проводили парентеральную поддержку, пока энтеральное питание не покрывало суточную потребность организма в каллораже. Обычно этот уровень достигался к 5-6 суткам. Энтеральное питание проводили с 6-00 до 24-00, на протяжении 18 часов в среднем в течение 8,7 дней (от 4 до 21 дня) и прекращали при возвращении пациента к нормальной диете. Энтеральное питание осуществлялось через тонкий дренаж, который выводили через подвесную еюностому на 15-20см дистальнее последнего анастомоза. Пациенты контрольной группы находились на полном парентеральном питании в среднем в течение 9,7 дней (от 6 до 21 дня). Парентеральное питание проводили в полном объеме из расчета 1750-2000 ккал в сутки и включало в себя белки, жировые эмульсии, аминокислоты, витамины.

Оценивали следующие параметры питательного статуса: основной обмен, общий белок, альбумин, трансферрин, мочевина и креатинин мочи, общий азот мочи, азотистый баланс. Данные лабораторных исследований определяли при поступлении, в послеоперационном периоде на 3-4, 7-8, 14-15 сутки и при выписке. Так же, исследовали клиническую динамику питательного статуса, в которую включали такие параметры как длительность послеоперационного гастростаза, начало перистальтики, появление стула, сроки возвращения к нормальной диете, продолжительность энтерального питания, количество осложненных больных и длительность послеоперационного койко-дня (табл. № 14).


Табл. № 14 Сравнительная характеристика клинических

проявлений у пациентов в изучаемых группах


Факторы

РЭП

ППП

р

Гастростаз (сутки)

8,7

9,7

0,68

Начало перистальтики (сутки)

2,4

4

0,00007

Появление стула (сутки)

4,2

8,4

0,001

Возвращение к нормальной диете (сутки)

10,2

11,6

0,6

Осложнения (n)

4

6

0,37

Послеоперационный койко-день (сутки)

20,4

28,2

0,07

ohrana-truda-osvoenie-i-razvitie-tehnologij-internet-televeshaniya.html
ohrana-truda-pri-rabote-s-evm.html
ohrana-truda-uchebniki-i-umk-dlya-organizacij-nachalnogo-professionalnogo-obrazovaniya.html
ohrana-truda-v-mou-sosh-4.html
ohrana-truda-v-obrazovatelnih-uchrezhdeniyahsnipi-mgsni-mdsi.html
ohrana-truda-zhenshin-na-predpriyatiyah-tatarstana-v-konce-1940-h-1960-hgg.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-43-i-v-vachkov-osnovi-tehnologii-gruppovogo-treninga.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/urok-v-7-klasse-literatura-izo-po-rasskazu-l-andreeva-kusaka.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-iv-dela-do-zavtra-kniga-vtoraya.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-pyataya-izdatelstvo-pishevaya-promishlennost.html
  • shkola.bystrickaya.ru/pravitelstvo-rossijskoj-federacii-2.html
  • znanie.bystrickaya.ru/analitik-rukovodstvo-izdatelskogo-doma-5.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-akcionernie-obshestva-kak-yuridicheskie-lica-i-subekti-predprinimatelstva.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-i-predmet-psihologii4-osnovi-obshej-psihologii.html
  • znanie.bystrickaya.ru/4-teoriya-bezopasnosti-ustrojstv-zheleznodorozhnoj-avtomatiki-i-telemehaniki.html
  • studies.bystrickaya.ru/43-razmer-i-struktura-kapitala-i-oborotnih-sredstv-emitenta-i-v-ivanov-15-maya-2009g.html
  • diploma.bystrickaya.ru/volkov-doveritsya-medvedevu-vedomosti-kostenko-natalyacvetkova-mariyamorozova-olga-14012009-004-str-a2.html
  • abstract.bystrickaya.ru/126-poznavatelnij-turizm-zorin-i-v-kvartalnov-v-a-turizm-kak-vid-deyatelnosti.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/polozhenie-o-territorialnom-planirovanii-1.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/programma-iv-sibirskogo-simpoziuma-po-prepodavaniyu-yaponskogo-yazika-i-yaponovedeniyu-16-marta.html
  • lecture.bystrickaya.ru/82-reabilitaciya-bolnih-ishemicheskoj-boleznyu-serdca-na-kurorte-klyuchi-s-ispolzovaniem-serovodorodnih-vann.html
  • studies.bystrickaya.ru/genri-ford-osnovatel-konvejera.html
  • teacher.bystrickaya.ru/ezhekvartalnij-otchet-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-aptechnaya-set-366-ukazivaetsya-polnoe-firmennoe-naimenovanie-dlya-nekommercheskoj-organizacii-naimenovanie-emitenta-stranica-9.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/prostota-v-ispolzovanii-oracle-human-capital-management.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tamozhennoe-pravo-chast-3.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/literatura-1-sistemi-avtomatizirovannogo-proektirovaniya-tehnologicheskih-processov-prisposoblenij-i-rezhushih-instrumentov-uchebnik-dlya-vuzov-po-spec.html
  • textbook.bystrickaya.ru/itogi-deyatelnosti-ministerstva-prirodnih-resursov-i-ekologii-chuvashskoj-respubliki-za-2008-god.html
  • composition.bystrickaya.ru/ponyatie-istini-v-filosofii.html
  • urok.bystrickaya.ru/prilozhenie-n-19-prikaz-ministra-oboroni-rf-ot-22-sentyabrya-1995-g-n-315-o-poryadke-provedeniya-voenno-vrachebnoj.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/zamechennie-nesootvetstviya-stranica-46.html
  • occupation.bystrickaya.ru/na-perrone-privichnaya-dlya-vokzala-azhiotazh-poezd-vot-vot-tronetsya.html
  • lesson.bystrickaya.ru/sovet-ukrainskogo-kazachestva.html
  • institut.bystrickaya.ru/strategicheskij-swot-analiz-faktorov-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-habarovskogo-kraya.html
  • control.bystrickaya.ru/dostupnost-obrazovaniya-17struktura-seti-obrazovatelnih-uchrezhdenij-i-dinamika-eyo-izmenenij.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-2-sociologiya-obrazovaniya-obshij-kurs-izdanie-2-e-dopolnennoe-i-pererabotannoe-rekomendovano-ministerstvom.html
  • studies.bystrickaya.ru/glava-2-organizaciya-vozdushnogo-dvizheniya-ob-ispolzovanii-vozdushnogo-prostranstva-respubliki-kazahstan-i-deyatelnosti-aviacii.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kollekciya-045-ulyanovskaya-rpcherdaklidata-registracii291010-kollekciya-113-g-moskva-ul-roslovka.html
  • thescience.bystrickaya.ru/gosudarstvennoe-regulirovanie-ekonomiki.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/bitcevskij-lesopark.html
  • desk.bystrickaya.ru/pesn-devyataya-84-anri-truajya.html
  • pisat.bystrickaya.ru/temi-istochniki-literatura-i-metodicheskie-ukazaniya-dlya-studentov-instituta-vostokovedeniya-kazanskogo-gosudarstvennogo-universiteta.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.