.RU

Отчет по результатам научно-исследовательской работы


«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий», д.м.н., профессор


_________________ /С.Л. Шарыгин/

«____»________________2008 г.


ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«КИРОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»


6100027, Россия, г. Киров, ул. Красноармейская, д.72, тел/факс +7 (8332) 54-97-31


№____________


Отчет по результатам научно-исследовательской работы


«Открытое рандомизированное клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности противовирусного препарата Ферровир в комплексной терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией»,


проведенного на базе лаборатории иммунологии лейкозов

ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий»

под руководством главного исследователя старшего научного сотрудника, к.м.н. Назаровой Е.Л.


1 апреля – 1 августа 2008 г.


«____»____________2008 г.


КИРОВ-2008

ОГЛАВЛЕНИЕ





Стр.

Оглавление……………………………………………………………………...

2

Список сокращений……………………………………………………………

3

Обзор литературы……………………………………………………………..

4

Цель и задачи исследования…………………………………………………..

28

План исследования и его описание…………………………………………...

28

Методы исследования…………………………………………………………

31

Результаты исследования……………………………………………………...

32

Обобщенный обзор результатов исследования……………………………...

46

Выводы………………………………………………………………………….

51

Практические рекомендации………………………………………………….

53

Список литературы…………………………………………………………….

54

Приложение 1…………………………………………………………………..

88

Приложение 2…………………………………………………………………..

91

Приложение 3…………………………………………………………………..

94

Приложение 4…………………………………………………………………..

98

Публикации и выступления с докладами на конференциях………………...

102



^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АТФ – аденозин-трифосфат

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВН – внутриэпителиальные неоплазии

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА – железодефицитная анемия

ИЛ - интерлейкин

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ИФН – интерферон

ПВИ – папилломавирусная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

МПЭ – многослойный плоский эпителий

РШМ – рак шейки матки

ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ – фагоцитарный индекс

ФНО – фактор некроза опухоли

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦТ - цитокин

CD – (англ. claster of differentiation) – дифференцировочный антиген

CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Ig – иммуноглобулин

HLA – (англ. human leukocyte antigens) – антигены лейкоцитов человека


^ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ


Диагностика и лечение заболеваний, ассоциируемых с вирусом папилломы человека, привлекают внимание различных специалистов в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем, значительной его контагиозностью и способностью трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию. Кроме того, отмечено, что вирус папилломы человека (ВПЧ) способен передаваться от матери к плоду и может приводить к развитию папилломатоза гортани у ребенка. Также возможно поражение клеток трофобласта, что приводит к спонтанным абортам.

Вирусы папилломы человека – широко распространенная и очень вариабельная группа вирусов, обладающих онкогенным потенциалом. ВПЧ передается при тесном контакте с инфицированным или пораженным эпителием. Клетками-мишенями для ВПЧ являются эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования - папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку.

В настоящее время отмечается общий рост инфицированности ВПЧ. Поскольку вирус передается, в том числе, половым путем, основной пик инфицирования приходится на женщин молодого, сексуально активного возраста. По данным различных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16 - 29 лет составляет 45 - 81%.

Уровень инфицированности ВПЧ, так или иначе, отражает частоту ВПЧ - связанных заболеваний. Показано, что частота заболеваемости раком шейки матки зависит от сексуального поведения, а риск инфицирования ВПЧ зависит от возраста начала половой жизни, количества половых партнеров, способа контрацепции, наличия сопутствующих инфекций и заболеваний урогенитального тракта. В мире ежегодно диагностируется около 500 тысяч новых случаев рака шейки матки, из них почти половина заканчивается летально.

Рак шейки матки (РШМ) является тяжелым, быстропрогрессирующим и трудноизлечимым заболеванием, поражающим женщин детородного и трудоспособного возраста.

Несмотря на эффективный арсенал хирургических, лучевых и химиотерапевтических средств для лечения рака шейки матки, используемых в качестве самостоятельных и комплексных методов, смертность от злокачественных опухолей половых органов у женщин остается высокой. Одногодичная летальность с момента установления диагноза при раке шейки матки составляет 16,3%.

Основными методами лечения персистентной ВПЧ-инфекции при наличии участков поражений эпителия являются различные деструктивные методы. Сформировавшиеся в последние годы тенденции в лечении недостаточно эффективны, порой агрессивны, нередко приводят к отдаленным осложнениям. Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации, что снижает частоту рецидивов.

Изученные в настоящее время иммунопатогенетические особенности персистирующей папилломавирусной инфекции (ПВИ) убедительно указывают на нарушения клеточного иммунного ответа у данной категории больных. Многообразие иммунологических нарушений, особенности ВПЧ вызывают большие сложности в диагностике, лечении и профилактике персистирующей ПВИ. Только при условии изучения иммунопатологических изменений при данном заболевании возможно разработать эффективные методы лечения, способные повлиять на течение инфекции.

Вирус папилломы – ДНК-содержащий вирус. По классификации вирусов, принятой на 7 Международном Конгрессе по таксономии, папилломавирус образует семейство – Papillomaviridae (International Congress of Taxonomy, 2001). Идентифицировано и введено в таксономию более 140 различных типов папилломавирусов, 75 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2 - 10%, и варианты, отличающиеся только на 1 - 2%. На сегодняшний день дополнительно выявлено более 300 новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию.

ДНК вируса папилломы имеет кольцевую форму, вирион 55 нм в диаметре; состоит из 72 капсомеров, организованных по симметрии. Геном ВПЧ представлен циркулярной двуспиральной ДНК. Размер генома различных типов папилломавирусов составляет примерно 8000 нуклеотидных пар и содержит 9 открытых рамок считывания (рис. 1).



Рисунок 1 – Физическая карта генома ВПЧ-16


Репликация вируса происходит в ядре клетки. Как установлено, вирус способен инфицировать только клетки базального слоя эпителия. При дифференцировке эпителиальных клеток происходит репликация ДНК и экспрессия ранних белков и вируса. Зрелая вирусная частица образуется в ядре только на последней стадии дифференцировки эпителиальной клетки. В процессе генерации вируса геном ВПЧ образует от 8 до 10 белковых продуктов (L1, L2 кодируют структурные белки вириона, Е1 – Е7 ранние вирусные гены, которые контролируют функции, необходимые для репродукции). В настоящее время только для одного из них установлена ферментативная функция. Ранний белок Е1 обладает функциями хеликазы и АТФ-азы. Известно, что хеликаза – фермент, который расплетает ДНК и является известной мишенью для химиотерапевтических препаратов. В частности, известно, что к ингибиторам хеликаз относится хорошо известная оксолиновая мазь, содержащая оксолиновую кислоту.

Несмотря на достаточно простую организацию генома, ВПЧ представляет собой особую опасность, что обусловлено его выраженными онкогенными потенциями. ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и интегрированной форме. Известно, что только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, так как вирусная ДНК осуществляет контроль над клеточным генетическим материалом, что необходимо для производства ВПЧ-кодированных белков. Неинтегрированная форма является продуктивной инфекцией, так как в этом случае производятся неповрежденные вирусные частицы. В случае интеграции ДНК ВПЧ вирусные частицы не производятся, что называется непродуктивной ВПЧ-инфекцией. Парадоксально, но продуктивная инфекция приводит к образованию остроконечных кондилом, которые имеют очень низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, являются намного более опасным поражением.

В случае интеграции вирусной ДНК в клеточный геном хозяина, происходит продукция двух онкопротеинов: Е6 и Е7, при взаимодействии которых с эндогенными клеточными регуляторными протеинами (p53 и pRb) происходит дерегуляция цикла клеточной прогрессии, что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза.

Процессы репликации вируса, сборки вирусных частиц и их высвобождение из клетки полностью не установлены. Описаны два способа репликации ВПЧ: постоянная репликация эписомного генома в базальном слое эпителия и вегетативная репликация в более дифференцированных клетках гранулярного слоя. Репликация эписомного генома происходит постоянно, но количество копий ДНК при этом низкое. Вегетативная репликация происходит в ядрах клеток, где генерируется потомство. В этом случае высвобождение вирусных частиц происходит в результате дегенерации десквамированных клеток.

После инфицирования ВПЧ проходит ограниченный цикл репликации в пермиссивных клетках, после которого число копий генома ВПЧ увеличивается до 20-100 на клетку. Это число копий поддерживается соответствующим количеством раундов репликации, которые осуществляются сопряженно и синхронно с клеточным делением.

После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки. Эти нарушения проявляются в нескольких направлениях, наиболее выраженным из которых является изменение дифференцировки клеток эпидермиса, которое проявляется клональной экспансией инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки в шиповатом слое эпидермиса. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией. Трансформация и иммортализация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7. При этом морфологически наблюдается деформация внутренних слоев эпидермиса и общее утолщение кожи. По результатам детальных исследований популяций клеток, в которых наблюдается синтез вирусной ДНК уже в стадии развитой инфекции, а не при первичном инфицировании, клетки шиповатого слоя эпидермиса при переходе в гранулезный оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ включает в себя как бы второй этап репликативной диссеминации внутри эпидермиса. При этом экспрессия поздних генов L1 и L2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое, где и наблюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и почкование прямо на поверхности кожи. Эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Последовательное размножение ВПЧ в отдельных слоях эпидермиса с окончательным почкованием в отживающих клетках ороговевающего слоя представляет собой особый случай тесного сопряжения жизненного цикла вируса с физиологическим процессом дифференцировки и смены эпителиальных клеточных элементов эпидермиса или слизистых оболочек соответствующей локализации.

В настоящее время установлена структура регуляторного элемента негативной регуляции экспресии поздних генов ВПЧ. Клеточный белок 65-кДа специфически связывается с этим участком поздних матричных РНК ВПЧ. Данный элемент относится к структурным элементам цитоплазматических матричных РНК, определяющих их стабильность. Столь тонкий контроль на уровне стабильности матричных РНК, кодирующих поздние вирусные белки, по-видимому, и определяет особенности контроля репликации ВПЧ в процессе дифференцировки клеток эпидермиса.

Однако многие авторы приходят к выводу, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ – необходимое, но недостаточное событие для ракового перерождения.

Для возникновения необратимой интраэпителиальной неоплазии необходимы:

• высокая экспрессия вирусных генов Е - 6 и Е - 7;

• запуск метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16,2-гидроксистерон (16,2 - ОН);

• индукция множественных повреждений ДНК хромосом в инфицированной клетке, которая заканчивает процесс перерождения.

Инкубационный период при ПВИ может длиться от 2-х месяцев до 2 - 10 лет. Скрытое (латентное) течение является характерным для данной инфекции. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Различные экзогенные и эндогенные факторы могут способствовать активации вируса. Воздействие триггерных факторов приводит к усиленному размножению вируса, при этом болезнь переходит в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления. В некоторых ситуациях (до 30%) в течение 6 - 12 месяцев происходит самопроизвольная элиминация вируса и излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, при котором возможно развитие интраэпителиальной неоплазии и ракового процесса (характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам).

Как установлено, генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность. Заражение при однократном половом акте происходит примерно в 60% случаев. Среди лиц, живущих активной половой жизнью, особенно в возрасте до 30 лет, ВПЧ-инфекция с одинаковой частотой поражает и мужчин, и женщин. В то же время, наиболее серьезные поражения она вызывает у женщин.

Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических признаков до рака шейки матки. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни.

1. Латентное течение определяется как персистенция папилломавируса в базальном слое эпителия. При этом вирус находится в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках. Латентное течение инфекции характеризуется отсутствием клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой. Наличие ВПЧ-инфекции определяется ДНК методами (ПЦР).

2. Продуктивная инфекция предусматривает клинические проявления инфекции (папилломы, бородавки, кондиломы). При этом вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках. Одновременно происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия, что ведет к прогрессированию инфекции и появлению вегетаций. Клинически продуктивная инфекция определяются как бородавки или папилломы. Вирус выявляется методом ПЦР. При гистологическом исследовании определяются явления гиперкератоза.

3. Дисплазия (неоплазия) развивается при интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии происходят изменения в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз). Койлоцитоз развивается в поверхностных слоях эпителия. Ядро клетки становится неправильной формы и приобретает гиперхромную окраску. При цитологическом исследовании в цитоплазме появляются вакуоли. Наиболее часто поражения локализуются в переходной зоне шейки матки. На стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия базальные клетки, чувствительные к вирусной инфекции, находятся в непосредственной близости к поверхностным слоям, что облегчает контакт с вирусом при инфицировании. ВПЧ-инфекция подтверждается при гистологическом обследовании и кольпоскопии.

4. Карцинома - инвазивная опухоль. При данной форме вирус в клетке существует в интегрированной форме. При этом выявляются измененные «атипичные» клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса. Наиболее частая локализация – переходная зона шейки матки. Выявляется при кольпоскопическом и гистологическом исследовании.

В клинической практике по своей трансформирующей активности по отношению к эпителиальным клеткам все известные папилломавирусы разделены на две основные группы:

Папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61).

Папилломавирусы высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Остальные типы не включены в классификацию, вследствие того, что четко не прослеживается их явная принадлежность к одному из этих классов.

ПВИ, обусловленная вирусами низкого онкогенного риска, наиболее часто проявляет себя продуктивной формой инфекции. К ней относятся остроконечные аногенитальные кондиломы (Сondylomata acuminata), экзофитные папилломы (кондиломы) шейки матки, эндофитные папилломы (плоские кондиломы) шейки матки.

Для ПВИ, обусловленной ВПЧ высокого онкогенного риска, характерно развитие бовеноидного папулеза и плоскоклеточных интраэпителиальных неоплазий шейки матки. Легкая неоплазия шейки матки LSIL (Low - grade Squamous Intraepithelial Lesions) цервикальная интраэпителиальная неоплазия I (CIN I) и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения (койлоцитоз), умеренная неоплазия шейки матки HSIL (High - grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II, выраженная неоплазия или интраэпителиальный рак (in situ) - CIN-III, рак шейки матки (плоскоклеточная карцинома, Cervical cancer) – формы течения инфекционного процесса, которые диагностируются при кольпоскопическом и (или) гистологическом исследованиях.

Многочисленные эпидемиологические исследования позволили определить распространенность ВПЧ-инфекции в различных странах мира. Согласно литературным данным, у женщин Европы и Америки превалирует папилломавирус 16 типа, тогда как в Индонезии более чем у 50% инфицированных женщин обнаруживается папилломавирус 18 типа. На основании вариаций в последовательности ДНК онкогена E6, выделено шесть вариантов папилломавирусов человека 16-го типа – европейский (включает два подтипа), азиатский, африканский (1 и 2), североамериканский и азиатско-американский.

В настоящее время многообразные клинические проявления ВПЧ, способные либо рецидивировать, либо спонтанно претерпевать обратное развитие, связывают с различными триггерными факторами, которые могут определять течение и прогноз заболевания. Установлено, что ПВИ тесно связана с сексуальным поведением. Среди критериев рискованного сексуального поведения принято выделять следующие: ранее начало половой жизни (до 17 лет), количество половых партнеров в течение последнего года (больше 3), большое количество половых партнеров на протяжении сексуальной жизни (больше 6). Среди женщин, инфицированных ВПЧ, рискованное сексуальное поведение определялось статистически значимо чаще (р<0,001), чем среди женщин контрольной группы, где ВПЧ - инфекция не была выявлена. Обнаружено так же, что на риск появления цервикального рака оказывает влияние сексуальное поведение партнера. Повышенный риск развития рака шейки матки был отмечен у женщин, половые партнеры которых имели половые связи с женщиной, умершей от рака шейки матки; партнеры которых имели множество половых связей; партнеры которых имели генитальные поражения, вызванные ВПЧ или карциному полового члена.

Участие иммунной системы в защите от ВПЧ прослеживается при наблюдении за пациентками с иммунологической недостаточностью. Установлено, что распространенность ВПЧ-инфекции и цервикальных интраэпителиальных неоплазий у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека ВИЧ в 2 - 4 раза выше по сравнению с ВИЧ–отрицательными. Кроме того, инфицированность ВПЧ и заболеваемость CIN у женщин на фоне иммуносупрессивной терапии при операциях по трансплантации возрастает в 10 - 14 раз. С учетом тропности ВПЧ к многослойному плоскому эпителию важное значение имеет система местной защиты репродуктивной системы. Кожные покровы и слизистые являются механическим и функциональным барьером. В защите от ПВИ важная роль принадлежит мононуклеарным клеткам и клеткам Лангерганса. По имеющимся данным эффективность их антигенпрезентирующей функции определяется уровнем экспрессии молекул адгезии и типом антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA), которые участвуют в презентации вирусных антигенов Т-лимфоцитами. При цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке шейки матки местные нарушения антигенпрезентирующей способности эпителия цервикального канала сопровождаются изменениями активности клеточного звена иммунной системы. Характерна активация Т-лимфоцитов. Установлено, что цитотоксическое действие Т-лимфоцитов направлено на разрушение клеток CIN III, презентирующих белки E6 и E7 папилломавируса 16 типа. Активация клеточного звена иммунной системы при ПВИ, по мнению некоторых исследователей, может выражаться как в активации лимфопролиферативного ответа мононуклеарных клеток периферической крови, так и в привлечении в очаг инфекции клеток воспалительного инфильтрата. В настоящее время активно изучается механизм миграции в очаг ВПЧ-инфекции макрофагов и других эффекторных клеток. Имеются противоречивые данные о том, какую роль в защите организма от ВПЧ-инфекции и развитии неопластических процессов играют гуморальные факторы. В клинической практике наиболее часто используется оценка количества общих иммуноглобулинов, однако наиболее показательным представляется определение антител, специфичных по отношению к ВПЧ, так как имеются данные о значимом повышении содержания IgА и IgG к белкам ВПЧ типа 16 у пациенток с CIN по сравнению с нормой.

Таким образом, ВПЧ-инфекция затрагивает многие компоненты иммунитета на системном и локальном уровнях. При этом может наблюдаться пролиферация, хемотаксис, активация и изменение соотношения иммунокомпетентных клеток различных популяций, а также перестройка интенсивности продукции специфических иммуноглобулинов.

Основную роль в регуляции иммунного ответа играют цитокины (ЦТ), представляющие собой большую группу факторов межмолекулярного взаимодействия. Наиболее существенную роль в противовирусной защите играют клетки, которые находятся в прямом контакте с вирусом. В настоящее время система цитокинов представляется как сложная, взаиморегулируемая сеть, каждый компонент которой может дублировать, дополнять, усиливать или подавлять действие других цитокинов. Установлено, что выработка ряда ЦТ клетками крови пациентов с CIN было снижено, что свидетельствовало об угнетении Th1-звена цитокинов. По мере прогрессирования CIN и развития рака, отмечено снижение уровня локальной секреции ИЛ–2, функция которого заключается в поддержании пролиферации Т-лимфоцитов, активации В-лимфоцитов и естественных киллеров. Возможным механизмом ингибирования антипролиферативного и цитолитического действия ФНО на трансформированные ВПЧ клетки является повышение содержания растворимого рецептора ФНО в крови больных при предраковых и раковых аногенитальных поражениях, что приводит к его связыванию. В многочисленных исследованиях установлено, что система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную защиту организма. Многообразие функций ИФН свидетельствует о том, что они являются элементами сложной сети цитокинов, гормонов, простагландинов и регуляторов апоптоза, действие которых взаимно регулируется и частично дублируется. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что ВПЧ-инфекция развивается на фоне изменений в системе ИФН. Так, установлено, что продукция ИФНγ и уровень продукции мРНК у больных ВПЧ-инфекцией значительно снижены. Выявлено, что линии цервикальных кератиноцитов из образцов CIN, инфицированных ВПЧ, чувствительны к воздействию клеточных киллеров, активируемых лимфокинами, а ИФНγ повышает их цитотоксический эффект. Остается до конца не ясным вопрос о механизме непосредственного воздействия интерферонов на ВПЧ. Считают, что ИФН вызывает снижение содержания в клетках мРНК вируса, оказывает антипролиферативный эффект на трансформированные клетки хозяина. До настоящего времени не установлено, что изменение интенсивности продукции различных цитокинов является причиной или следствием пролиферации и неопластической трансформации инфицированных папилломавирусом клеток. Дальнейшие исследования роли цитокинов в регуляции иммунного ответа, направленного против инфекционных и неопластических процессов, предоставляют возможность разработки систем физиологической иммунокоррекции, позволяющих избежать химиотерапии и хирургического вмешательства.

Обсуждается роль гормонального статуса как возможного триггерного фактора, влияющего на риск инфицирования и течение ВПЧ-инфекции. В ранних исследованиях было показано увеличение частоты клинических проявлений ВПЧ-инфекции и повышенный риск возникновения рака шейки матки у лиц, использующих контрацептивы. Эстрогенная насыщенность организма влияет на выработку IgA в цервикальном секрете, напряженность клеточного иммунного ответа и на транскрипцию генома ВПЧ. По-видимому, эстрогены уменьшают восприимчивость к первичной ВПЧ-инфекции, но в случае постоянной ВПЧ-инфекции половые стероидные гормоны повышают риск возникновения рака шейки матки.

Рядом исследователей было отмечено увеличение риска поражения ВПЧ при недостаточности в организме витамина А, β-каротина, витамина С и фолиевой кислоты. В литературе имеются данные о защитной роли каротиноидов при канцерогенезе.

Эпидемиологические данные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно и нескольких ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) ускоряет развитие цервикальной дисплазии и является фактором риска развития рака шейки матки. Наряду с доказанной ролью ВПЧ в генезе цервикального рака значимость других инфекционных агентов в качестве кофакторов в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии остается неясной. Еще до обнаружения ВПЧ обсуждалась роль герпетической инфекции, поскольку в ряде исследований было показано, что до 80% женщин, больных раком шейки матки, имели признаки предшествующей инфекции ВПГ (вирус простого герпеса)-2. Однако герпетическая инфекция половых органов не была ассоциирована со случаями цервикального рака в 100% случаев. Имеющиеся факты не исключают, но и не подтверждают полностью прямой зависимости и возможной роли вируса герпеса как активатора эндогенных РНК, содержащих онковирусы, их взаимного канцерогенного действия. Однако показано, что у женщин с герпес-вирусной инфекцией половых органов наблюдалось приблизительно 2-4-кратное повышение риска последующего развития рака шейки матки. Рядом исследователей показано, что ВПГ может изменять рост клеток, иммортализованных ВПЧ 16/18. Было установлено, что ВПГ способен инфицировать эпителиальные клетки шейки матки и вызывать трансактивирующую экспрессию генов Е6 и Е7.

В развитии рака шейки матки и взаимодействия с ВПЧ играют роль и другие вирусы герпеса. Показано, что цитомегаловирус человека (ЦМВ) также способен усиливать трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и может участвовать в развитии цервикальных неоплазий. Присутствие в биоптатах из аногенитальных поражений геномного материала ВПЧ и ЦМВ говорит о том, что эти два вируса могут быть взаимосвязанными онкогенными факторами. Определение в диспластичных клетках цервикального эпителия и в ткани инвазивной плоскоклеточной карциномы ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) предполагает потенциальную роль инфекции ВЭБ в инициации канцерогенеза шейки матки, связанную с повреждением мембран клеток при клеточной трансформации, что создает благоприятный фон для взаимодействия с другими вирусами. Однако причинная связь между цервикальным раком и присутствием ВЭБ еще не установлена, так же как и способность вируса к механическому взаимодействию с ВПЧ. В недавних исследованиях было показано, что среди женщин со сходными факторами риска цервикальная дисплазия чаще обнаруживается у тех, кто инфицирован вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Распространенность ВПЧ-инфекции среди ВИЧ инфицированных в 4 раза больше по сравнению с ВИЧ-отрицательными, т.е. в случаях с глубокими нарушениями клеточного иммунитета. Предполагается, что при ВИЧ-инфекции может развиться дисплазия, которая прогрессирует быстрее, чем обычно. Имеются также исследования, посвященные сочетанию ВПЧ и аденовирусной инфекции. Результаты этих работ свидетельствуют, что при определенных условиях аденовирусная инфекция способствует развитию клинических проявлений ВПЧ-инфекции, ускоряет цикл развития вируса с формированием продуктивной инфекции (кондиломы). Однако не получено данных об увеличении риска развития CIN при сочетанной аденовирусной и ВПЧ-инфекции.

Помимо вирусов, среди микроорганизмов, наиболее часто встречающихся у женщин с CIN обнаруживают Gardnerella vaginalis, Candida species, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealiticum, Chlamidia trachomatis. Наличие клеточных атипий у пациенток с перечисленными инфекциями достигает 28%. Вместе с тем, литературные данные относительно прогностического значения ИППП не всегда однозначны. Наблюдения, проведенные рядом исследователей, показали, что плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки сопровождаются существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. Это проявилось, прежде всего, снижением частоты выделения доминирующих представителей микробиоценоза влагалища и шейки матки здоровых женщин – лактобактерий и бифидобактерий. Дефицит лактобактерий наблюдается у всех пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки. Наряду с этим, у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки отмечалось повышение частоты выделения и избыточный рост представителей условно-патогенной микрофлоры. Энтеробактерии высевались в два с половиной раза, а энтерококки и стафилококки – в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Частота обнаружения таких неспорообразующих анаэробных бактерий, как клостридии, превышала контрольные данные в 1,7-1,8 раза. Во много раз возросла частота обнаружения грамположительных анаэробных кокков (пептострептококков). Актиномицеты – бактерии, не характерные для нормальной цервико-вагинальной флоры, выделялись в два раза чаще у больных с выраженными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки.

Частое сочетание хламидиоза, бактериального вагиноза и генитального герпеса у пациенток с ВПЧ инфекцией может свидетельствовать о наличии единых механизмов в генезе этих заболеваний (нарушение вагинального микробиоценоза и местных факторов защиты), что позволяет характеризовать их как клинические проявления иммунологической недостаточности при ВПЧ-инфекции.

При анализе клинического течения инфекционного процесса при моно инфекции и при сочетании ВПЧ с другими ИППП, выявлены статистически значимые различия. Для моно инфекции характерна латентная форма течения заболевания (около 62%). При микст-инфекции помимо латентной формы достаточно высока частота субклинической инфекции (до 31%).

Таким образом, полученные данные о состоянии микрофлоры влагалища и шейки матки у больных с цервикальными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями, свидетельствуют о наличии дисбактериоза влагалища, проявляющегося в значительном снижении частоты выделения нормальных представителей вагинального микробиоценоза – лактобактерий и бифидобактерий – на фоне избыточного роста условно-патогенной флоры.

Описаны генетические факторы, влияющие на ВПЧ-инфекцию. Имеются данные об увеличении риска развития рака шейки матки у женщин с антигеном HLA DQw3, связанных с иммунореактивностью. Увеличение риска развития рака шейки матки при инфицировании ВПЧ 16 типа также наблюдается у женщин с антигеном DRB1*1001, DRB1*1101, DRB1*0401, и DQB1*0301. Низкий риск развития рака шейки матки отмечено у женщин с антигеном DRB1*0301, DRB1*13, DBQ1*0603, DQB1*02, DQB1*06.

Среди факторов, способствующих инфицированию ВПЧ и прогрессированию инфекционного процесса, ряд авторов выделяет курение. Производные никотина и другие производные дыма (3-4-бензпирен, антрацен) были обнаружены в цервикальной слизи курильщиков. Под действием этих веществ в шейке матки уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся важнейшей частью клеточно-опосредованного иммунитета, противостоящего внедрению онкогенных факторов, в частности - ВПЧ. В исследовании Munoz N H. At al., показано, что продолжительное курение стимулирует экспрессию мутантного гена р53. Допускается коканцерогенная роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина, обладающих способностью превращаться в канцерогенные агенты нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции.

В литературе имеются данные, рассматривающие урбанизацию как триггерный фактор течения ВПЧ-инфекции. По данным ряда авторов риск развития CIN и рака шейки матки достоверно выше у женщин, проживающих в крупных городах, по сравнению с женщинами, проживающими в сельских районах.

Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть генитального тракта, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. В случае, когда поражение обнаружено в одном месте, оно часто присутствует и в других областях нижнего отдела полового тракта. Поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать.

Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от клинических и субклинических признаков до рака шейки матки. В большинстве случаев ВПЧ - инфекция не манифестирует, оставаясь бессимптомной.

В клинической практике общепринято подразделение ВПЧ-инфекции на клиническую, субклиническую и латентную формы (табл. 1).

Таблица 1

Аногенитальная ВПЧ - инфекция и ассоциированные заболевания

Формы течения

Клинические проявления

Клиническая форма заболевания выставляется в случае наличия видимых вооруженным глазом клинических проявлений или невидимых, но при наличии соответствующей симптоматики

- бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы, вульгарные бородавки);

- симптоматические внутриэпителиальные неоплазии (ВН) на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы)

Субклиническая форма заболевания выставляется в случае отсутствия видимых вооруженным глазом клинических проявлений и бессимптомного течения; выявляемая только при кольпоскопии или цитологическом или гистологическом обследовании

- асимптоматические внутриэпителиальные неоплазии (ВН) на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы)


Латентная форма заболевания выставляется при отсутствии морфологических или гистологических отклонений и обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации)




Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок, тогда как ее субклиническая форма обнаруживается с помощью расширенной кольпоскопии, цитологии или устанавливается на основании характерной гистологической картины. Отсутствие клинических и морфологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или бессимптомной инфекции.

Течение ВПЧ-инфекции достаточно вариабельно: она способна спонтанно регрессировать, персистировать и рецидивировать (прогрессировать с развитием CIN), соответственно характеризуется различной визуальной и кольпоскопической картиной, а также различными морфологическими признаками. Спонтанная элиминация ВПЧ наблюдается в 26% случаев, персистенция – у 53% обследованных, а прогрессирование заболевания - у 21% пациентов.

Анализируя динамику течения инфекционного процесса, в зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ, было отмечено, что динамика течения ВПЧ-инфекции зависит от типа вируса. Так, при инфекции, обусловленной ВПЧ низкого онкогенного риска, высока вероятность самопроизвольной элиминации вируса (до 64%). При инфекции, обусловленной ВПЧ высокого онкогенного риска, высока вероятность персистенции (около 55%) и прогрессирования инфекционного процесса (до 24%) с развитием CIN и опухолевой трансформации.

Согласно литературным данным, наиболее специфическими клетками для ВПЧ-инфекции являются койлоциты. Данные клетки образуются в следствии цитопатического действия ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами, неровной складчатой мембраной и гиперхроматозом. Цитоплазма сохраняется только в периферических отделах клетки, образуя перинуклеарное галло (околоядерная зона просветления, сформированная за счет дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл). Второй по специфичности клеткой при ВПЧ-инфекции считается дискератоцит. Дискератоциты представляют собой мелкие клетки многослойного плоского эпителия с пикнотическими ядрами различной формы и величины и интенсивной эозинофильной цитоплазмой, которые располагаются комплексами в поверхностных слоях эпителия.

В настоящее время не вызывает сомнений наличие прямой связи между выявлением высоко онкогенных типов ВПЧ в тканях шейки матки и более высокой степенью тяжести CIN. Таким образом, выявление ДНК ВПЧ при CIN и раке шейки матки, обнаружение койлоцитов, специфичных для цитопатического действия ВПЧ, позволяет отнести это патологическое состояние к ВПЧ - ассоциированным заболеваниям.

В лабораторной диагностике ВПЧ-инфекции применяют почти исключительно ДНК-методы. Метод имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Он имеет большую прогностическую значимость, особенно, если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска. Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15 - 28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1 - 3% случаев.

Дополнительно в диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяют различные методы: клинико-визуальный, кольпоскопический, цитологический, гистологический, иммуноцитохимический для обнаружения капсидного антигена ВПЧ, электронно-микроскопический для нахождения зрелых вирионов в клетках, компьютерная резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.

Серологические тесты (определение антител в крови) пока не имеют клинического значения, поскольку антитела к ВПЧ появляются только у 7 - 70% инфицированных. Методы иммуноферментного анализа направленные на определение онкобелка Е7 в цервикальном материале как маркера, свидетельствующего о начавшимся процессе малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ, в настоящее время слишком трудоемки для клинических лабораторий.

По данным литературы, современные методы лечения преимущественно направлены на удаление физическими методами поражений, обусловленных ВПЧ, но эти воздействия часто не предусматривают системного противовирусного эффекта на внутриклеточные механизмы репликации вируса, что может обусловливать наступление рецидива заболевания в короткий срок после удаления первичного патологического очага.

Необходимость удаления первичного клинически выраженного поражения (кондиломы шейки матки) очевидна. Тактика по отношению к скрытой или субклинической ВПЧ-инфекции остается несколько противоречивой. Применяемые методы лечения ВПЧ-инфекции в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными. Основная группа лечебных воздействий направлена на разрушение патологической ткани (кондилом, CIN), но эти методы часто не избавляют пациентку от ВПЧ. Значительное число поражений мультифокальны и всегда имеют скрытый компонент. Рецидивы заболевания в разные сроки после завершения лечения - частое явление (в пределах 25%, независимо от применяемого метода). Отсутствуют веские доказательства, того, что лечение снижает вероятность передачи инфекции здоровому партнеру. Существует значительный разброс мнений по поводу лечебной тактики в отношении ВПЧ-инфекции, и нет единого стандарта лечения. Существенное значение на выбор схемы лечения имеет и локализация ВПЧ-инфекции. Наиболее частая локализация ВПЧ-инфекции - шейка матки, но одновременно с ней в процесс могут быть вовлечены слизистые оболочки влагалища и вульвы.

На практике все виды лечения ВПЧ-инфекции можно условно разделить на две категории воздействий, применяемых у двух групп пациенток:

1) лечение, назначаемое при клинически выраженных проявлениях ВПЧ-инфекции (кондиломы шейки матки).

2) лечение, проводимое у пациенток с выявленной в ходе цитологического скрининга ВПЧ-инфекцией в виде клеточной атипии (дисплазии) шейки матки.

При лечении плоских и остроконечных кондилом процедура, направленная на разрушение или удаление патологических образований, обеспечивает излечение примерно в 75% наблюдений и в 25% случаев отмечаются рецидивы. Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и инфицированного эпителия шейки матки. Для этих целей используются различные виды химических соединений, вызывающих коагуляцию белка, цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электро- и лазерное воздействия). Появление «рецидива» кондилом через 3 месяца после окончания лечения не всегда является следствием недостаточной терапии. Заболевание, диагностированное спустя 3 - 6 месяцев после лечения, можно рассматривать как вновь возникшее. Очевидно, что локальная деструкция очагов клинического и субклинического проявления ВПЧ-инфекции позволяет санировать только участок эпителия, где произошла манифестация инфекции. При этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии или в недиагностированной субклинической форме, который является основой для дальнейшего развития инфекции. По данным разных авторов, адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации, снижая частоту рецидивов.

Разработана лечебная рекомбинантная вакцина против ВПЧ на основе использования неструктурных белков вируса, а именно: Е6 и Е7 в качестве антигенов. Нейтрализация этих белков антителами, вырабатываемых Т- и В-клетками иммунной системы организма при введении антигена, приводит к подавлению репликации ВПЧ и торможению неконтролируемой пролиферации опухолевого клеточного пула. Доказана клиническая эффективность такой вакцинации: у больных с генитальными кондиломами, однако, отмечена низкая иммуногенность вакцины в связи с отсутствием презентации вирусных эпитопов в ассоциации с молекулами HLA, в контексте которого происходит распознавание антигена. В настоящее время зарегистрирована профилактическая квадривалентная рекомбинантная вакцина (6, 11, 16, 18 типов ВПЧ) компании Merck & Co - Гардасил. Период клинических наблюдений за вакцинированными пациентками на сегодняшний день составляет 5 лет. Хотя согласно заявлению управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA), новая вакцина обладает «почти 100% эффективностью» против четырех основных разновидностей папилломавируса человека, заражение которым может привести к появлению злокачественных новообразований, данное утверждение должно пройти проверку более длительным периодом времени.

В последнее время уделяется большое внимание диете пациенток с ВПЧ - инфекцией. В этом плане важно указать на индольное соединение (индол-3-карбинол - И3К), обнаруженное в овощах семейства крестоцветных (капуста брокколи, брюссельская капуста, цветная капуста). Это соединение обладает антиэстрогенными, противоопухолевыми свойствами, а также способностью подавлять клеточную пролиферацию и способствовать апоптозу. Антиэстрогенная активность И3К делает это соединение перспективным для включения в схемы лечения ВПЧ-инфекции, если учесть, что преобладающее число патологических изменений МПЭ при этой инфекции определяется в зоне трансформации шейки матки, наиболее чувствительной к эстрогенному влиянию.

Несмотря на то, что большинство современных методов лечения ВПЧ-инфекции направлено на удаление её первичного очага и морфологических маркеров инфекции (кондиломы, дисплазия многослойного плоского эпителия), эти локальные лечебные воздействия не останавливают экспрессию вируса в окружающих тканях или элиминацию скрытой вирусной инфекции. Значительное число современных подходов к решению проблемы ВПЧ-инфекции ставит себе целью выработать методы торможения экспрессии вирусного генома на различных стадиях развития. Полагают, что такие системные подходы, независимо от того, первичное это лечение или дополнительное, эффективно способствуют излечению ВПЧ-инфекции или предупреждают её рецидивы.

Лечение пациенток с ВПЧ-инфекцией подчинено общим принципам терапии инфекционных больных. Оно должно быть комплексным, этиологическим, патогенетическим, симптоматически обоснованным и дифференцированным в соответствии с видом инфекции, клинической формой и характером поражений, а также тяжестью и продолжительностью заболевания, угрозой или наличием осложнений и клинических последствий. Считается, что лечение ПВИ должно быть направлено не только на элиминацию возбудителя, но и на формирование спектра иммунологических защитных механизмов со стороны макрорганизма. Поэтому появление новых препаратов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью, представляет определенный интерес.

В 2001 году МЗ РФ был зарегистрирован и разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска препарат Ферровир (регистрационное удостоверение Р №000630/01-2001 от 26.09.2001 г.), производимый ЗАО «Фармацевтическое предприятие «Техномедсервис», Россия. Активным действующим веществом препарата является комплекс дезоксирибонуклеата натрия с железом. Относится к группам иммуномодулирующих и противовирусных средств. Препарат представляет собой биологически активное вещество – вытяжку из молок осетровых рыб (очищенная, деполимеризованная, стандартизированная комплексная соль дезоксирибонуклеата натрия с железом). Ферровир активизирует не только противовирусный, но противогрибковый и антимикробный иммунитет. Противовирусная эффективность, проявляющаяся в снижении репликативной активности и вирусной нагрузки, отмечена по отношению, как к ДНК - , так и к РНК-содержащим вирусам. Иммуномодулирующая активность установлена при заболеваниях, сопровождающихся депрессией Т-звена иммунной системы. Клинически при инфекциях вирусной этиологии, наблюдалось снижение продолжительности рецидива и наступление длительной ремиссии. Он зарекомендовал себя, как эффективное и безопасное средство в лечении герпес-вирусной, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ-инфицированных больных и пациентов с вирусным гепатитом С.


otchet-nezavisimogo-auditora-2.html
otchet-o-2-om-politicheskom-forume-stran-sng-po-mikrofinansovomu-zakonodatelstvu-i-regulirovaniyu-stranica-2.html
otchet-o-chempionate-rossii-po-legkomu-universalnomu-boyu-iuniversalnomu-boyu-sredi-muzhchin-i-zhenshin.html
otchet-o-desyatiletnej-hudozhestvennoj-deyatelnosti-stati-rechi-zametki-dnevniki-vospominaniya.html
otchet-o-deyatelnosti-administracii-gorodskogo-okruga-gorod-salavat-respubliki-bashkortostan-stranica-4.html
otchet-o-deyatelnosti-ctt-za-2004-2008-g-g-obshie-polozheniya.html
  • klass.bystrickaya.ru/anketa-dlya-uchastnikov-nahoditsya-na-oficial.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kurs-09-20-fakultet-psihologo-pedagogicheskij-ochnaya-forma-obucheniya-specialnost-klinicheskaya-psihologiya-specializaciya.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zimin-vyacheslav-petrovich-familiya-imya-otchestvo.html
  • crib.bystrickaya.ru/k-obshej-teorii-politicheskoj-ekonomii-stranica-12.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/referata-po-discipline-osnovi-teorii-i-sistemnij-analiz.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-nachalnika-upravleniya-zags.html
  • control.bystrickaya.ru/blavackij-v-d-antichnaya-polevaya-arheologiya-stranica-5.html
  • thescience.bystrickaya.ru/grodnenskij-gosudarstvennij-universitet-imeni-yanki-kupali-emocii-cheloveka-v-normalnih-i-stressornih-usloviyah-pod-obshej-redakciej-a-i-yarockogo-i-a-krivolapchuka-grodno-2001-stranica-2.html
  • occupation.bystrickaya.ru/normi-ocenki-riska-vsestoronnij-obzor-organizacionno-tehnicheskogo-urovnya-i-effektivnosti-sushestvuyushih-mer-po-predotvrasheniyu.html
  • urok.bystrickaya.ru/primer-3-zhenshina-58-let-e-g-ejdemiller-i-v-dobryakov-i-m-nikolskaya.html
  • urok.bystrickaya.ru/pri-izuchenii-temi-predmeti-vokrug-nas-programma-korrekcionnoj-raboti-sozdana-dlya-organizacii-obucheniya-i-vospitaniya.html
  • report.bystrickaya.ru/issledovatelskaya-rabota-na-temu-issledovanie-rinka-konsaltingovih-uslug.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/psihoterapiya-centrirovannaya-na-kliente-i-ee-issledovaniya64-karl-rodzhers.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-4-sushnost-i-soderzhanie-socialnogo-l-a-burganova-sociologiya-upravleniya.html
  • school.bystrickaya.ru/dzhon-charlz-filds-1863-1932-programma-tezisi-dokladov-ministerstvo-obrazovaniya-rossijskoj-federacii-permskij.html
  • assessments.bystrickaya.ru/bibliograficheskij-spisok-k-itokava.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/konkurs-tkzetn-memlekettk-organ-kentau-alasi-kmn-apparati-160400-kentau-yassavi-daili-87-j-108-blme.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/prostorovij-rozpodl-galaktik.html
  • reading.bystrickaya.ru/koordinaciya-politiki-sng-diplomnaya-rabota-na-temu-gattvto-i-ego-rol-v-razvitii-mezhdunarodnoj-torgovli.html
  • urok.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-3-soderzhanie-programmi-4-uchebno-tematicheskij-plan-8-stranica-2.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/primernaya-programma-disciplini-b-matematicheskij-i-estestvennonauchnij-cikl-v-nauchnie-osnovi-innovacionnih-tehnologij-stranica-6.html
  • reading.bystrickaya.ru/konspekt-lekcij-po-discipline-ekologiya-gorodskoj-sredi-stranica-7.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/vvodnie-konstrukcii.html
  • uchit.bystrickaya.ru/temperaturnie-usloviya-izveshenie-o-provedenii-otkritogo-konkursa-na-okazanie-uslug-po-energeticheskomu-obsledovaniyu.html
  • institute.bystrickaya.ru/fakultet-standart-i-form.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vopros-kto-imenno-otvet-ya-v-sojma-zapreshennij-stalin.html
  • lesson.bystrickaya.ru/proizvodstvo-stroitelnih-malyarnih-rabot-chast-6.html
  • spur.bystrickaya.ru/livaniskij-placdarm-bezhenci-zhejmyalisa-gonka-na-vizhivanie.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-fizicheskaya-himiya-materialov-i-processov-elektronnoj-tehniki-rekomenduetsya-dlya-napravleniya-podgotovki.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplina-nadezhnost-informacionnih-sistem-specialnost.html
  • knigi.bystrickaya.ru/rossijskoe-energeticheskoe-agentstvo-regionalnie-programmi-18-ulyanovsk-18-v-ulyanovske-opredeleni-nominanti-konkursa.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/konkurs-referatov-krugozor.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/naznachenie-i-klassifikaciya-zashitnih-sooruzhenij.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/postanovka-voprosa-o-granicah-dushevnogo-zdorovya-stranica-3.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/mezhdunarodnogo-socialno-ekologicheskogo-soyuza.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.